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脑炎患儿被输错药后死亡事件,带给医护人员的6点启示

本文摘要:新闻音频近日,江苏省宜兴一位市民体现,9月8日,5岁的儿子朱某因发烧在江苏宜兴市人民医院儿科化疗期间,护士错将医嘱「甘露醇」拿成了「甲硝唑」。

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新闻音频近日,江苏省宜兴一位市民体现,9月8日,5岁的儿子朱某因发烧在江苏宜兴市人民医院儿科化疗期间,护士错将医嘱「甘露醇」拿成了「甲硝唑」。等到找到时,一整袋「甲硝唑」早已输出孩子体内。

此后孩子病情减轻,当天医治无效去世。10月13日,宜兴市卫健委和涉案医院曾的组织家属协商处置此事。见面会上,涉案医院院方回应,根据专家展开的事故检验,院方只分担「严重责任」,双方未达成协议一致性意见。

10月14日,宜兴市卫健委回应,卫健委医政科已就此事插手调查,目前正处于医调委层面下的第三方调停,如果家属对调停过程和结果不失望,一方面可申请人展开医疗事故责任检验,另一方面也可控告展开医疗伤害检验。(来源:新华新闻)对于这起对患儿用错药丧生事件,当事医院也收到通报:静脉注射甘露醇误输甲硝唑,患儿之后丧生,此输错药事件给业内外带给相当大的震动。

对患儿的意外丧生,医护人员亦感到痛惜和难过,当事医院也立刻作出了处置和反应,并对两名当值护士作出解雇,对涉及人员依法依规作出处置的要求。前事不忘,后事之师。用错药事件时有发生,有一点基层医护人员深刻印象自省和反省,并引以为鉴。

用错药事件在基层为什么不会时有发生?再次发生用错药事件,原因不外乎以下几种:1.医护人员责任心缺乏:无论医生护士上班时间就要在岗世在位,注意力高度集中,不加与工作牵涉到、迟疑的事情。2.比对环节出有了问题:患者用药,从下医嘱、取药、提炼、用药时的查对到输液视察等各个环节,都牵涉到比对,核心制度《查对制度》继续执行有缺陷、不做到,就不会引起用错药事件。3.看起来、听似、多规药品的不存在:有些瓶装、袋装液体,猛一看起来,不更容易区分,有相当大的相似之处,如字体一样大小,外观、颜色完全相同,不易导致拿错药的情况。这就是医护人员要面临的看起来药问题。

除了看起来药,临床还有听似药、多规药品的不存在,这些药品不易混、难记,用于过程中不易错误。如何防止用错药事件的再次发生?这是每一个每天与患者药物做事的医生护士,都要面临的现实命题。

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※一、增强医护人员责任心教育用错药事件时有发生,给基层医护人员也响起了警钟。医护人员在临床一线,一定要严肃赴任,严肃认真对待自己的医疗护理工作,保证医疗护理安全性和患者用药安全性。※二、严格执行《查对制度》作好用药安全性核查,每个环节都无法杀掉。

患者的药物从药房,到科室,到放在化疗台上,被提炼出来,再行输到患者身上,这中间要经历很多道关口。如果这中间有一人严苛展开比对,认真执行《查对制度》,就能找到发错药、配错药、用错药!因此,每个用药环节,从医嘱查对、药房查对、服药、静脉注射、输液查对,各个关口都要严苛按照医疗护理核心制度,严肃展开查对。医嘱查对制度(一)各类医嘱皆由两名人员(医生∕护士)展开查对,每日医嘱班班查对。

(二)护士长每周的组织医嘱总查对一至两次。(三)准确继续执行口头医嘱。

救治患者时,口头医嘱执行者需叙述一遍,比对正确性后方可继续执行,并保有空安瓿,救治完结后二人比对后弃丢弃,并保有完整救治记录。(四)查对医嘱必需严肃,一丝不苟,将追查的问题及时注册立刻不予缺失,并对系统给主管医生、护士长。(五)所有住院病历,夜班须要全部查对一遍,当天未查到的病历第二天要补查。

药房查对制度1、配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍迷信。2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容否吻合;3、查对标签(药袋)与处方内容否吻合;4、查对药品若无变质,否多达有效期;5、查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。

服药、静脉注射、输液查对制度(一)服药、静脉注射、输液前必需严苛展开“三坎八对”。“三坎”:操作前坎、操作者中查、操作者后查。“八对”:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

(二)同时用于多种药物时,留意配伍迷信。1.摆药后必需经二人比对方可继续执行。备药前要检查药名、规格、剂量、用法与医嘱否吻合,留意水剂、片剂若无变质,安瓶、福瓿、若无裂痕,查对有效期和批号,如不符合要求或标签不明,不得用于。

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2.易致过敏药物,给药前不应告知若无过敏史;用于毒、麻、缩、剧药物时要经过重复比对,用后保有福瓿。3.发药及静脉注射时,如患者明确提出疑惑,不应及时查清,并向患者说明后方可继续执行,适当时与医生联系。


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